Bespreking richtlijn door Dimitri Stefas

Dimitri Stefas (Msc) is NVFS-Sportfysiotherapeut met de onderste extremiteit als bijzonder aandachtsgebied. Daarnaast is hij praktijkeigenaar en NVFS-Ambassadeur in de regio Gelderland. Hij geeft een toelichting en zijn opinie op:

De Nederlandse richtlijn bij artroscopie van de knie deel 1, de meniscus: een multidisciplinaire review door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Broninformatie: Ewoud R A Van Arkel, Sander Koëter , Paul C Rijk , Tony G Van Tienen , Patrice W J Vincken , Michiel J M Segers , Bert Van Essen , Nicky Van Melick & Bernardine H Stegeman (2020): Dutch Guideline on Knee Arthroscopy Part 1, the meniscus: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association, Acta Orthopaedica, DOI: 10.1080/17453674.2020.1850086

Patiënten met meniscusletsel worden regelmatig door de NVFS-Sportfysiotherapeut gezien, via directe toegankelijkheid of via een verwijzing van de huisarts of medisch specialist. Niet alle patiënten ondergaan een artroscopie van de knie of worden na een artroscopie van de knie voor een postoperatief traject naar de fysiotherapeut of NVFS-Sportfysiotherapeut verwezen. De Nederlandse Orthopaedische Vereniging publiceerde in november 2020 een nieuwe Nederlandse richtlijn; de meniscus: een multidisciplinaire review.

De richtlijn voorziet in indicatie, diagnostiek en behandeling voor artroscopie van de knie. Deel 1 van de richtlijn betreft de meniscus, deel 2 betreft alle andere aspecten van artroscopie van de knie (Koëter et al. 2020). De richtlijn uit 2010 droeg bij aan een afname van artroscopische meniscus procedures. Vanwege nieuwe inzichten was het noodzakelijk de richtlijn uit 2010 te herzien. De richtlijn dient uniformiteit en is geschreven voor orthopedisch chirurgen, sportartsen, fysiotherapeuten, radiologen en traumachirurgen die betrokken zijn bij de zorg van patiënten met (acuut) knieletsel.

De richtlijn adviseert aan de hand van vijf klinische vragen over diagnostiek, type meniscus letsel en toegevoegde waarde van fysiotherapie.

Wat is de waarde van de verschillende meniscustesten bij het lichamelijk onderzoek?
Het uitvoeren van meniscustesten is onderdeel van het lichamelijk onderzoek van patiënten met (non) traumatisch knieletsel. Bevindingen als slotklachten of zwelling van de knie ondersteunen het vermoeden op meniscusletsel. Meniscustesten zonder aanvullend onderzoek (demografische factoren, historie, lichamelijk onderzoek en eventueel beeldvormend onderzoek) zijn minder accuraat.

Welke plek neemt beeldvormend onderzoek in het diagnostisch proces in?
MRI kan ander letsel dan meniscusschade uitsluiten, waarbij dient te worden aangemerkt dat de leercurve van de beoordelaar meer invloed op de betrouwbaarheid van de MRI heeft, dan de magneetsterkte van de apparatuur. Vergeleken met MRI is de diagnostische toepassing van echografie weinig betrouwbaar. Ondanks dat echografie in Nederland meer voorhanden is, is de beperkende factor de aanwezigheid van adequaat geschoolde en ervaren professionals. Daarnaast dient echografie direct te worden afgelezen en beoordeeld. Anderen zijn nadien van dat rapport afhankelijk. Terwijl een MRI op ieder tijdstip na de opname door verschillende professionals kan worden beoordeeld.

Wat is de toegevoegde waarde van CT en MR artrografie vergeleken met conventionele MRI?
CT of MR artrografie kan worden ingezet bij persisterende klachten na een meniscus operatie, waarbij niet-hersteld of opnieuw gescheurd meniscusweefsel in kaart kan worden gebracht.

Welke typen meniscusletsel worden behandeld, wanneer en hoe?
Onderscheid wordt gemaakt in acuut en degeneratief meniscusletsel. Voor wat betreft acuut meniscusletsel zijn studies ouder dan 8 jaar over totale en partiele meniscectomie niet meer relevant. De voorkeur heeft het een meniscus te repareren in plaats van (deels) te verwijderen. Wetenschappelijk gezien is het onduidelijk welke meniscuslaesies dienen te worden hersteld en welke te verwijderen. Voor de lange termijn lijken jonge patiënten geen baat te hebben bij een laterale meniscectomie. Herstel van een meniscuslaesie in de zogenoemde “rode zone” - waar de herstelmogelijkheden het grootst zijn, mits het meniscusweefsel van goede kwaliteit is en de knie stabiel - heeft de voorkeur.

Een beleid van aankijken, bij een longitudinale scheur en goede kniefunctie, heeft vanwege spontaan herstel de voorkeur. Het herstel na repareren van de meniscus vraagt meer tijd dan na een partiële meniscectomie. Het advies voor terugkeer in de sport is 3 tot 6 maanden. Een wetenschappelijk onderbouwde postoperatieve richtlijn is niet beschikbaar. De aanpak is afhankelijk van sportniveau, evenals de leeftijd van de patiënt en de locatie van het meniscusletsel.

Bij de behandeling van degeneratief meniscusletsel is het verschil in effect tussen conservatief en operatief in de eerste 24 maanden minimaal. Een conservatief traject van 3 maanden na ontstaan van de klachten heeft de voorkeur. De leeftijd van 50 jaar is de ondergrens voor het benoemen van degeneratief meniscusletsel, mogelijk verschuift die grens in de toekomst naar 45 jaar of zelfs 35 jaar.

Wat is de toegevoegde waarde van fysiotherapie na artroscopische meniscusoperatie van de knie?
Fysiotherapie kan zinvol zijn bij bepaalde groepen, zoals topsporters en mensen met zwaar lichamelijk werk. Een veilige en snelle terugkeer op het gewenste niveau is dan mogelijk, ook ter preventie van secundair letsel. Niet het type meniscusletsel bepaalt of fysiotherapie noodzakelijk is, maar het feit of een afwijkend beloop te verwachten valt.

Het KNGF onderscheidt twee patiëntprofielen: type 1 en type 2.

Profiel type 1 is de patiëntengroep na een partieel meniscectomie die geen of weinig fysiotherapie nodig heeft vanwege een normaal te verwachten beloop. Wanneer sprake is van complex letsel, zoals een VKB-ruptuur of angst voor bewegen, is fysiotherapie gewenst.

Profiel type 2 is de patiëntengroep met een historie van meerdere knieoperaties, waarbij de klachten zijn toegenomen. Deze patiëntengroep heeft een grote kans op vertraagd herstel en afname van kniefunctie en activiteitenniveau. Fysiotherapie kan een bijdrage leveren bij het verbeteren van de kniefunctie en -belastbaarheid en activiteitenniveau.

Opinie van Dimitri over de richtlijn
De nieuwe richtlijn is gezien de wetenschappelijke ontwikkelingen van de afgelopen jaren een welkome verbetering. Gezien het feit dat zowel bij de diagnostiek én behandeling de fysiotherapeut vaak een schakel in de keten is, is het niet meer dan logisch dat een fysiotherapeut in het panel van experts plaatsnam. Opvallend is het feit voor het advies rondom het beleid fysiotherapie dat behalve de KNGF-richtlijn uit 2006, geen enkele recente wetenschappelijke studie is gebruikt. Tevens is het de vraag of “de fysiotherapeut” nog bestaat. In de afgelopen jaren zijn vele collegae via een Masterstudie in een Beroepsinhoudelijke (BI) specialisatie opgeleid en/of hebben zich in een bijzonder aandachtsgebied verdiept. Daarnaast zijn nog vele collegae algemeen practicus. Ook op het gebied van facilitaire voorwaarden zijn er grote verschillen. Variërend van praktijken met een oefenzaal van enkele vierkante meters tot trainingscentra met olympische test- en trainingsvoorzieningen.

Tot slot vraag ik me af of de behandelend chirurg de afweging voor het wel of niet adviseren van fysiotherapie alleen (of samen met de patiënt) dient te nemen. Of dat het niet logischer is een (gespecialiseerd) fysiotherapeut of Extended Scope Specialist in de triage te betrekken.

Dimitri Stefas
 

 

Trefwoorden: